MRA có thuốc được thực hiện với một chuỗi gradient echo nhanh với thời gian lặp lại (TR) ngắn (10ms) sau khi tiêm bolus tĩnh mạch gadolinium. Gadolinium làm rút ngắn T1 đến mức dưới 10ms để các mạch máu có thuốc sẽ tăng tín hiệu. Các mô nền, kể cả các mô bình thường tăng tín hiệu trên T1 như mỡ và methemoglobin trong khối máu tụ, sẽ có tín hiệu thấp vì chúng có thời gian thư giãn T1 nội sinh lớn hơn 10 ms nhiều.
2/ MRA CÓ THUỐC CẢN QUANG:
- Tương tự như khi chụp MRA không có thuốc cản quang,kỹ thuật này thu nhận hình ảnh bằng 2 phương pháp như trên: kỹ thuật TOFvà kỹ thuật PC,cả 2 phương pháp đều có thể tái tạo,xử lý hình ảnh 2D,3D.
A/ ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CHÍNH:
- MRA có thuốc được thực hiện với một chuỗi gradient echo nhanh với thời gian lặp lại (TR) ngắn (10ms) sau khi tiêm bolus tĩnh mạch gadolinium. Gadolinium làm rút ngắn T1 đến mức dưới 10ms để các mạch máu có thuốc sẽ tăng tín hiệu. Các mô nền, kể cả các mô bình thường tăng tín hiệu trên T1 như mỡ và methemoglobin trong khối máu tụ, sẽ có tín hiệu thấp vì chúng có thời gian thư giãn T1 nội sinh lớn hơn 10 ms nhiều.
- MRA có thuốc thường được dùng khảo sát từ quai động mạch chủ đến nền sọ theo mặt phẳng và thường được tiến hành bằng kỹ thuật first-pass . Điều này đòi hỏi phải ghi hình MRA trong thời khoảng đỉnh bắt thuốc của động mạch để tránh hiện hình tĩnh mạch. Thời gian của pha động mạch này có thể được xác định bằng một liều test bolus hoặc bằng dò bolus tự động. Về mặt lý thuyết, kỹ thuật này có thể thể hiện động học dòng chảy nhưng điều này bị giới hạn bởi sự cân chỉnh giữa độ phân giải không gian và thời gian.
- MRA có thuốc là một phương thức đáng tin cậy để khảo sát được hình ảnh các mạch máu vùng cổ nhưng có thể có tỉ lệ tín hiệu trên độ ồn kém ở vùng bờ của thể tích khảo sát hoặc bị nhiễu do cử động hô hấp. Nhiễu do cử động hô hấp làm hạn chế khả năng hiện hình đầy đủ phần gốc các mạch máu lớn xuất ra từ quai động mạch chủ cũng như gốc các động mạch cảnh chung phải, dưới đòn phải và các động mạch đốt sống hai bên.
- MRA có thuốc có nhiều lợi thế hơn so với MRA không thuốc (như PC và TOF): MRA có thuốc có thể khảo sát một diện tích giải phẫu rộng hơn (từ quai động mạch chủ tới nền sọ) trong một khoảng thời gian ngắn hơn nhiều và ít bị ảnh hưởng bởi cử động của bệnh nhân. MRA có thuốc cũng có tỉ lệ tín hiệu trên tiếng ồn tốt hơn và ít bị khử pha do dòng xoáy hơn và không bị mất tín hiệu do hiệu ứng bão hòa. MRA có thuốc cho hình ảnh long mạch bắt thuốc và do đó là hình ảnh đánh giá theo giải phẫu nhiều hơn, trong khiMRA không thuốc thể hiện hình ảnh sinh lý giải phẫu
suy ra từ dòng chảy. Điều này có thể dẫn đến đánh giá sai lầm khi có một mạch máu không được thấy trên TOF do dòng chảy đảo ngược hoặc dòng chảy quá chậm.
- Các điểm bất lợi của MRA có thuốc so với MRA không thuốc là dữ liệu của MRA có thuốc phải được khảo sát trong một cửa sổ thời gian hẹp ở thì bắt thuốc động mạch và không thể làm lại dù còn trong thời gian gadolinium chưa thải hết khỏi lòng mạch. Do vậy thời điểm khảo sát nếu không phù hợp (quá sớm hoặc quá muộn) sẽ dẫn đến hình ảnh động mạch thấy được bắt thuốc kém, và muốn chụp lại ngay để khắc phục cũng không được. Đồng thời, độ phân giải không gian của kỹ thuật MRA tiêm thuốc thấp hơn so với kỹ thuật TOF, và MRA tiêm thuốc là kỹ thuật xâm lấn tối thiểu vì nó cần tiêmthuốc tương phản, thường là 20ml với tốc độ 2ml/giây.
- Trong thực tế lâm sàng, MRA có thuốc được dùng thường quy để khảo sát các gốc động mạch lớn ở vùng cổ. Nói chung, nó không đánh giá quá mức độ hẹp ở chỗ chia đôi động mạch cảnh và các hẹp khác như kỹ thuật TOF vì nó không chịu hiện tượng mất tín hiệu do hiệu ứng bão hòa. Tuy nhiên, nhiều trung tâm vẫn thực hiện đồng thời cả hai kỹ thuật MRA có thuốc và TOF để khảo sát vùng cổ. Do độ phân giải không gian kém hơn, MRA có thuốc có thể đánh giá thấp hẹp động mạch cảnh. Kỹ thuật TOF cũng hữu dụng khiMRA tiêm thuốc thực hiện không chính xác thời gian và khi không có nghi ngờ có đảo ngược dòng chảy.
Dòng chảy chậm và hội chứng ăn cắp máu động mạch dưới đòn. Hình nguồn MRA TOF hai chiều (a) và hình MIP của MRA TOF (b) cho thấy mất dòng chảy có thể là tắc động mạch đốt sống trái (mũi tên ở hình b). Tuy nhiên MRA có thuốc (c) cho thấy có dòng chảy trong động mạch này (mũi tên). Sự khác biệt giữa hai hình này có thể xảy ra do dòng chảy chậm làm bão hòa tín hiệu trên TOF 2D hoặc do dòng chảy ngược trong hội chứng ăn cắp máu động mạch dưới đòn
B/ THU NHẬN VÀ XỬ LÝ HÌNH ẢNH:
- MRA có thuốc và không thuốc có thể được xử lý sau đó bằng tái tạo hình MIP. Kỹ thuật này đầu tiên sẽ tạo ra một mô hình 3D của các động mạch từ các dữ liệu MRA thô. Sau đó một bộ các chuỗi song song nhau được rút ra từ mô hình này và các tín hiệu cao nhất dọc theo mỗi chuỗi được phóng chiếu lên tạo thành hình MIP 2D. Nhiều hình phóng chiếu của mô hình đó sẽ tạo thành các điểm quan sát khác nhau làm cho việc xem các hình ảnh MIP liên tiếp nhau cho một ảo giác như đang xem một mô hình MRA 3D xoay.
III/ CÁC ỨNG DỤNG CỦA MRA:
1/TẮC NGHẼN VÀ SƠ VỮA ĐỘNG MẠCH NGOÀI SỌ:
MRA của các động mạch vùng cổ rất quan trọng trong xử trí đột quỵ vì xơ vữa động
mạch ngoài sọ là nguyên nhân của khoảng 20-30% đột quỵ.
A/ MRA CÓ THUỐC CẢN QUANG:
- MRA có thuốc nói chung khá chính xác trong đánh giá hẹp động mạch. Một nghiên cứu năm 2003 so sánh MRA có thuốc và DSAcho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của MRA có thuốc lần lượt là 97% và 95% trong phân biệt hẹp cần mổ và không mổ. Tuy nhiên, một nghiên cứu tiền cứu năm 2004 cũng so sánh MRA có thuốc và DSA cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu chỉ là 93% và 81% trong phát hiện hẹp nặng. Kết quả này không cao bằng nghiên cứu trước, được cho là do sai biệt giữa các người đọc khác nhau, và nghiên cứu này lưu ý rằng nếu chỉ dùng một mình MRA có thuốc có thể phân loại sai trong 15% các trường hợp và có thể thay đổi việc ra quyết định lâm sàng ở 6% các trường hợp. Tác giả kết luận rằng tỉ lệ sai sót này vẫn đủ thấp để ủng hộ việc sử dụng MRA có thuốc, nhưng lưu ý rằng chụp mạch máu với ống thông vẫn là tiêu chuẩn vàng.
B/ MRA KHÔNG CÓ THUỐC CẢN QUANG:
- Một số báo cáo cho rằng MRA không thuốc của vùng cổ ít chính xác hơn MRA có thuốc trong phân biệt độ hẹp cần phẫu thuật và không phẫu thuật. Một nghiên cứu năm 2002 so sánh MRA TOF 2D và 3D với DSA cho kết quả 23% các bệnh nhân có thể đã phải phẫu thuật dù không đủ chỉ định trong khi 33% các bệnh nhân khác có thể bị từ chối phẫu thuật dù có chỉ định nếu chỉ dùng MRA TOF đơn độc. Nhiều nghiên cứu từ năm 1992 đến 1994 cũng báo cáo rằng MRA TOF 2D đánh giá quá mức tới 48% các hẹp trung bình, đưa sai vào nhóm cần phẫu thuật và một nghiên cứu cho thấy MRA TOF 2D có độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 75% trong phân biệt hẹp có chỉ định mổ và không chỉ định mổ.
- Tuy nhiên, cũng có nhiều nghiên cứu khác lại thấy rằng MRA TOF 3D có độ nhạy và độ đặc hiệu trong phân độ hẹp động mạch cảnh tương tự như MRA có thuốc. Một nghiên cứu cho thấy MRA TOF 3D có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 85% trong phân biệt hẹp cần phẫu thuật và không cần phẫu thuật. Một nghiên cứu khác cho hệ số tương quan Pearson là 0,94 cho MRA có thuốc so với DSA, 0,95 cho MRA TOF 3D so với DSA và 0,94 cho MRA có thuốc so với MRA TOF 3D. Một phân tích gộp năm 2003 kết hợp 4 nghiên cứu MRA có thuốc và 17 nghiên cứu không thuốc cho độ nhạy tổng hợp là 95% và độ đặc hiệu tổng hợp là 90% cho khả năng củaMRA nói chung trong phân biệt giữa hẹp lớn hơn hoặc bằng 70%.
- Nói chung, cả MRA có thuốc và không thuốc đánh giá hẹp hơi quá mức so với DSA, dẫn tới giảm độ đặc hiệu. Với MRA không thuốc, điều này chủ yếu liên quan tới mất tín hiệu do nhiễu khử pha hoặc nhiễu bão hòa. Việc loại bỏ pixel trong hình MIP cũng như giảm chất lượng do cử động cũng có thể làm nhiễu tăng độ hẹp cả ở MRA có thuốc và không thuốc. Hầu như tất cả các nghiên cứu đánh giá MRA đều dùng DSA làm tiêu chuẩn vàng vì kỹ thuật này được dùng trong các nghiên cứu NASCET và ACAS.
2/TẮC NGHẼN VÀ SƠ VỮA ĐỘNG MẠCH NỘI SỌ:
- Trong bệnh cảnh đột quỵ cấp, MRA nội sọ có thể phát hiện các vùng hẹp và tắc cũng như xác định tuần hoàn bàng hệ. Xác định vị trí bất thường của mạch máu nội sọ là rất quan trọng về lâm sàng vì ước tính có 38% bệnh nhân đột quỵ cấp có tắc hẹp động mạch thấy trên DSA, và cục máu ở đoạn xa dễ tái thông hơn đoạn gần khi dùng thuốc tiêu huyết khối. Hậu quả là các cục máu đoạn gần cần được điều trị mạnh tay hơn, đôi khi phải dùng kỹ thuật nội động mạch. Trong bệnh cảnh cấp, việc định vị tắc nghẽn động mạch nội sọ thường được thực hiện bằng CTA, nhưng MRA cũng có thể làm được việc này.
Nhồi máu và tắc động mạch não trước. (a) Hình MIP của MRA TOF 3D cho thấy mất tín hiệu của dòng chảy của đoạn xa A2 của động mạch não trước trái (mũi tên). (b) Bất thường này tương ứng với mất bắt thuốc lòng mạch trên CTA (mũi tên). Lưu ý rằng MRAkhông thể hiện được dòng bàng hệ chậm ở đoạn xa động mạch não trước trái. (c) Hình MRA khuếch tán cho thấy nhồi máu trong vùng tưới máu động mạch não trước trái.
Tắc động mạch não giữa phải. Hình MIP của MRA TOF 3D cho thấy mất tín hiệu dòng chảy ở động mạch não giữa phải do lấp mạch. Lưu ý có giảm tín hiệu ở động mạch cảnh trong đoạn xương đá do hiệu quả bão hòa thứ phát do dòng chảy chậm. Cũng có hẹp nặng động mạch não giữa trái đoạn xa.
3/ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH:
- Bóc tách động mạch là một nguyên nhân quan trọng trong nhồi máu não cấp, gây ra tới 20% nhồi máu não người trẻ và khoảng 2,5% nhồi máu trong toàn bộ dân số. Bóc tách động mạch xảy ra khi máu lan vào trong thành mạch máu qua một vết rách nội mạc. Điều này có thể xảy ra ở các động mạch trong sọ hoặc ngoài sọ, động mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống, và có thể xảy ra tự phát hoặc sau chấn thương. Bóc tách động mạch thường xảy ra nhất ở nơi động mạch cảnh đi vào nền sọ và ở đoạn động mạch đốt sống từ đốt C2 tới lỗ lớn xương chẩm. Bóc tách động mạch gây ra đột quỵ chủ yếu thông qua cơ chế lấp mạch hơn là gây giảm dòng chảy.
- Bóc tách cấp tính cho hình ảnh lòng mạch bị thu hẹp trên MRA và đôi khi có thể thấy một vạt nội mạc xuất hiện như một đường tín hiệu thấp trên MRA. Tín hiệu của máu trong thành mạch tương tự như máu tụ trong nhu mô, nhưng thường không thấy lắng đọng hemosiderin. Một khi methemoglobin xuất hiện, thành mạch máu sẽ chuyển thành tăng tín hiệu trên hình T1W bão hòa mỡ. Ở giai đoạn mạn tính, mạch máu có thể bị tắc nghẽn, tái thông, tạo giả phình mạch, hoặc bị giãn.
Bóc tách động mạch đốt sống trái. (a) hình cắt ngang T1 bão hòa mỡ vùng cổ cho thấy tăng tín hiệu hình liềm ở động mạch đốt sống trái do tụ hemoglobin nội thành mạch. (b) MRA có thuốc cho thấy hẹp động mạch đốt sống trái (mũi tên)
IV/ KẾT LUẬN:
- Trong bệnh cảnh đột quỵ cấp, MRA hữu ích trong xác định độ nặng hẹp động mạch, tắc mạch, và dòng bàng hệ. Các kỹ thuật MRAcó thuốc và TOF 3D có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao trong phân biệt hẹp động mạch cảnh có và không có chỉ định phẫu thuật. MRA TOF 3D rất nhạy và đặc hiệu trong đánh giá tắc hẹp đoạn gần các động mạch nội sọ. MRA PC 2D hữu ích trong xác định kiểu dòng chảy bàng hệ trong đa giác Willis. MRA cũng hữu ích trong xác định các căn nguyên của đột quỵ như bóc tách động mạch, loạn sản cơ sợi, viêm mạch, và moya moya. Hiện tại, MRA tương đối kém nhạy trong phát hiện hẹp động mạch nội sọ đoạn xa nhưng tương lai có thể cải thiện với các phần cứng và phần mềm MRI
(Nguồn: thietbiysinh.com.vn)
Nhận xét
Đăng nhận xét