MRA của các động mạch vùng cổ rất quan trọng trong xử trí đột quỵ vì xơ vữa động
mạch ngoài sọ là nguyên nhân của khoảng 20-30% đột quỵ.
III/ CÁC ỨNG DỤNG CỦA MRA:
1/TẮC NGHẼN VÀ SƠ VỮA ĐỘNG MẠCH NGOÀI SỌ:
MRA của các động mạch vùng cổ rất quan trọng trong xử trí đột quỵ vì xơ vữa động
mạch ngoài sọ là nguyên nhân của khoảng 20-30% đột quỵ.
A/ MRA CÓ THUỐC CẢN QUANG:
- MRA có thuốc nói chung khá chính xác trong đánh giá hẹp động mạch. Một nghiên cứu năm 2003 so sánhMRA có thuốc và DSA cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của MRA có thuốc lần lượt là 97% và 95% trong phân biệt hẹp cần mổ và không mổ. Tuy nhiên, một nghiên cứu tiền cứu năm 2004 cũng so sánh MRA có thuốc và DSA cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu chỉ là 93% và 81% trong phát hiện hẹp nặng. Kết quả này không cao bằng nghiên cứu trước, được cho là do sai biệt giữa các người đọc khác nhau, và nghiên cứu này lưu ý rằng nếu chỉ dùng một mình MRA có thuốc có thể phân loại sai trong 15% các trường hợp và có thể thay đổi việc ra quyết định lâm sàng ở 6% các trường hợp. Tác giả kết luận rằng tỉ lệ sai sót này vẫn đủ thấp để ủng hộ việc sử dụng MRA có thuốc, nhưng lưu ý rằng chụp mạch máu với ống thông vẫn là tiêu chuẩn vàng.
B/ MRA KHÔNG CÓ THUỐC CẢN QUANG:
- Một số báo cáo cho rằng MRA không thuốc của vùng cổ ít chính xác hơn MRA có thuốc trong phân biệt độ hẹp cần phẫu thuật và không phẫu thuật. Một nghiên cứu năm 2002 so sánh MRA TOF 2D và 3D với DSA cho kết quả 23% các bệnh nhân có thể đã phải phẫu thuật dù không đủ chỉ định trong khi 33% các bệnh nhân khác có thể bị từ chối phẫu thuật dù có chỉ định nếu chỉ dùng MRA TOF đơn độc. Nhiều nghiên cứu từ năm 1992 đến 1994 cũng báo cáo rằng MRA TOF 2D đánh giá quá mức tới 48% các hẹp trung bình, đưa sai vào nhóm cần phẫu thuật và một nghiên cứu cho thấy MRA TOF 2D có độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 75% trong phân biệt hẹp có chỉ định mổ và không chỉ định mổ.
- Tuy nhiên, cũng có nhiều nghiên cứu khác lại thấy rằng MRA TOF 3D có độ nhạy và độ đặc hiệu trong phân độ hẹp động mạch cảnh tương tự như MRA có thuốc. Một nghiên cứu cho thấy MRA TOF 3D có độ nhạy 94%và độ đặc hiệu 85% trong phân biệt hẹp cần phẫu thuật và không cần phẫu thuật. Một nghiên cứu khác cho hệ số tương quan Pearson là 0,94 cho MRA có thuốc so với DSA, 0,95 cho MRA TOF 3D so với DSA và 0,94 cho MRA có thuốc so với MRA TOF 3D. Một phân tích gộp năm 2003 kết hợp 4 nghiên cứu MRA có thuốc và 17 nghiên cứu không thuốc cho độ nhạy tổng hợp là 95% và độ đặc hiệu tổng hợp là 90% cho khả năng củaMRA nói chung trong phân biệt giữa hẹp lớn hơn hoặc bằng 70%.
- Nói chung, cả MRA có thuốc và không thuốc đánh giá hẹp hơi quá mức so với DSA, dẫn tới giảm độ đặc hiệu. Với MRA không thuốc, điều này chủ yếu liên quan tới mất tín hiệu do nhiễu khử pha hoặc nhiễu bão hòa. Việc loại bỏ pixel trong hình MIP cũng như giảm chất lượng do cử động cũng có thể làm nhiễu tăng độ hẹp cả ởMRA có thuốc và không thuốc. Hầu như tất cả các nghiên cứu đánh giá MRA đều dùng DSA làm tiêu chuẩn vàng vì kỹ thuật này được dùng trong các nghiên cứu NASCET và ACAS.
2/TẮC NGHẼN VÀ SƠ VỮA ĐỘNG MẠCH NỘI SỌ:
- Trong bệnh cảnh đột quỵ cấp, MRA nội sọ có thể phát hiện các vùng hẹp và tắc cũng như xác định tuần hoàn bàng hệ. Xác định vị trí bất thường của mạch máu nội sọ là rất quan trọng về lâm sàng vì ước tính có38% bệnh nhân đột quỵ cấp có tắc hẹp động mạch thấy trên DSA, và cục máu ở đoạn xa dễ tái thông hơn đoạn gần khi dùng thuốc tiêu huyết khối. Hậu quả là các cục máu đoạn gần cần được điều trị mạnh tay hơn, đôi khi phải dùng kỹ thuật nội động mạch. Trong bệnh cảnh cấp, việc định vị tắc nghẽn động mạch nội sọ thường được thực hiện bằng CTA, nhưng MRA cũng có thể làm được việc này.
Nhồi máu và tắc động mạch não trước. (a) Hình MIP của MRA TOF 3D cho thấy mất tín hiệu của dòng chảy của đoạn xa A2 của động mạch não trước trái (mũi tên). (b) Bất thường này tương ứng với mất bắt thuốc lòng mạch trên CTA (mũi tên). Lưu ý rằng MRA không thể hiện được dòng bàng hệ chậm ở đoạn xa động mạch não trước trái. (c) Hình MRA khuếch tán cho thấy nhồi máu trong vùng tưới máu động mạch não trước trái.
Tắc động mạch não giữa phải. Hình MIP của MRA TOF 3D cho thấy mất tín hiệu dòng chảy ở động mạch não giữa phải do lấp mạch. Lưu ý có giảm tín hiệu ở động mạch cảnh trong đoạn xương đá do hiệu quả bão hòa thứ phát do dòng chảy chậm. Cũng có hẹp nặng động mạch não giữa trái đoạn xa.
3/ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH:
- Bóc tách động mạch là một nguyên nhân quan trọng trong nhồi máu não cấp, gây ra tới 20% nhồi máu não người trẻ và khoảng 2,5% nhồi máu trong toàn bộ dân số. Bóc tách động mạch xảy ra khi máu lan vào trong thành mạch máu qua một vết rách nội mạc. Điều này có thể xảy ra ở các động mạch trong sọ hoặc ngoài sọ, động mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống, và có thể xảy ra tự phát hoặc sau chấn thương. Bóc tách động mạch thường xảy ra nhất ở nơi động mạch cảnh đi vào nền sọ và ở đoạn động mạch đốt sống từ đốt C2 tới lỗ lớn xương chẩm. Bóc tách động mạch gây ra đột quỵ chủ yếu thông qua cơ chế lấp mạch hơn là gây giảm dòng chảy.
- Bóc tách cấp tính cho hình ảnh lòng mạch bị thu hẹp trên MRA và đôi khi có thể thấy một vạt nội mạc xuất hiện như một đường tín hiệu thấp trên MRA. Tín hiệu của máu trong thành mạch tương tự như máu tụ trong nhu mô, nhưng thường không thấy lắng đọng hemosiderin. Một khi methemoglobin xuất hiện, thành mạch máu sẽ chuyển thành tăng tín hiệu trên hình T1W bão hòa mỡ. Ở giai đoạn mạn tính, mạch máu có thể bị tắc nghẽn, tái thông, tạo giả phình mạch, hoặc bị giãn.
Bóc tách động mạch đốt sống trái. (a) hình cắt ngang T1 bão hòa mỡ vùng cổ cho thấy tăng tín hiệu hình liềm ở động mạch đốt sống trái do tụ hemoglobin nội thành mạch. (b) MRA có thuốc cho thấy hẹp động mạch đốt sống trái (mũi tên)
IV/ KẾT LUẬN:
- Trong bệnh cảnh đột quỵ cấp, MRA hữu ích trong xác định độ nặng hẹp động mạch, tắc mạch, và dòng bàng hệ. Các kỹ thuật MRA có thuốc và TOF 3D có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao trong phân biệt hẹp động mạch cảnh có và không có chỉ định phẫu thuật. MRA TOF 3D rất nhạy và đặc hiệu trong đánh giá tắc hẹp đoạn gần các động mạch nội sọ. MRA PC 2D hữu ích trong xác định kiểu dòng chảy bàng hệ trong đa giác Willis. MRA cũng hữu ích trong xác định các căn nguyên của đột quỵ như bóc tách động mạch, loạn sản cơ sợi, viêm mạch, và moya moya. Hiện tại, MRA tương đối kém nhạy trong phát hiện hẹp động mạch nội sọ đoạn xa nhưng tương lai có thể cải thiện với các phần cứng và phần mềm MRI mới.
B/KỸ THUẬT MRA TƯƠNG PHẢN PHA PC-PHASE CONTRAST:
- MRA PC là chuỗi xung gradient echo phác họa dòng máu bằng cách định lượng sự khác biệt trong từ trường ngang giữa mô cố định và mô di chuyển. Tại mỗi thể tích khảo sát, sau một xung RF, một cặp gradient echomã hóa đối xứng nhưng ngược pha nhau được phát vào theo cùng một chiều; gradient echo đầu tiên làm khử pha và gradient echo thứ hai làm tái pha trong từ trường ngang. Các mô tĩnh không có thay đổi thực sự nào về pha vì chúng nhận được tác động từ hai từ trường bằng nhau nhưng đối nghịch nhau trong quá trình khử pha rồi sau đó tái pha. Tuy nhiên, máu lưu thông thì lại trải qua các vùng từ trường khác nhau khi mỗigradient echo được đưa vào. Các spin trong máu lưu thông bị chuyển pha trong xung khử pha, và sự chuyển pha này không được tái lập hoàn toàn trong xung tái pha. Tổng hợp phần lệch pha còn lại, có thể dương hoặc âm, xác định chiều dòng chảy, và mức độ lệch pha (tính bằng góc) tỉ lệ với tốc độ hoặc độ mạnh dòng chảy.
- PC MRA được khảo sát theo ba chiều vuông góc nhau, và chiều dòng chảy được hiển thị bằng tín hiệu cao hơn hoặc thấp hơn so với nền xám xung quanh. Các bản đồ vuông góc cũng có thể được kết hợp lại để tạo thành một bản đồ các vùng tăng tín hiệu liên quan tới dòng chảy tổng thể mà không phụ thuộc chiều chảy. Giống MRA TOF, MRA PC có thể thu được bằng kỹ thuật 2D hoặc 3D. Trên lâm sàng, MRA PC được dung để đánh giá dòng bàng hệ sau chỗ hẹp.
- Một ảnh giả duy nhất của MRA PC là một sự lệch pha hơn 180 độ sẽ được diễn giải thành dòng chảy chậm theo chiều ngược lại. Hiện tượng nhiễu aliasing này dẫn đến việc xác định chiều dòng chảy không chính xác. Để tránh hiện tượng này, người ta chọn một thông số mã hóa vận tốc (VENC) để đại diện cho tốc độ tối đa được chờ đợi ở mỗi thể tích khảo sát. Giá trị này dùng điều chỉnh cường độ của gradient echo hai cực nhằm ngăn không cho chuyển pha vượt quá 180 độ.
- MRA PC có nhiều lợi thế so với MRA TOF. Đầu tiên là MRA PC có thể hiển thị chiều dòng chảy; đồng thời, nó chỉ hiển thị hình ảnh mô chuyển động, do đó các mô đứng yên với T1 ngắn như mô mỡ hoặc methemoglobin không thể hiện tín hiệu cao có thể gây nhiễu như trong MRA TOF. Một lợi thế nữa là MRA PC có thể hiển thị hình ảnh dòng máu chảy rất chậm vì nó không chịu hiệu ứng bão hòa như của TOF. Cuối cùng, MRA PC có thể được chụp sau khi đã bơm gadolinium mà không làm giảm chất lượng hình ảnh vì MRA PC không lệ thuộc vào giá trị của T1 trong quá trình tạo hình ảnh MRA. Sau khi tiêm thuốc tương phản, MRA TOF thường bị giới hạn vì gadolinium làm rút ngắn T1 và các tĩnh mạch cũng tăng tín hiệu.
- Bất lợi chủ yếu của MRA PC là nó dùng một TE dài hơn MRA TOF, dẫn đến tăng hiện tượng khử pha nội voxel và làm mất tín hiệu quanh chỗ hẹp và ở vùng xoáy. MRA PC 3D có cùng độ phân giải không gian nhưng mất nhiều thời gian chụp hơn nên dễ bị nhiễu do cử động hơn so với TOF 3D. Chính vì vậy, thông thường người ta dùng TOF 3D để khảo sát các động mạch sọ não. Tuy nhiên, nếu có nghi vấn rằng một cục máu đông bán cấp có thể nhìn giống tăng tín hiệu liên quan đến dòng chảy thì nên thực hiện MRA PC 3D. Vì TOF 3D không thể hiện chiều dòng chảy nên người ta cũng thường dùng thêm MRA PC 2D (thời gian khảo sát ngắn hơn nhiều so với MRA PC 3D) để đánh giá dòng chảy bằng hệ đảo chiều ở động mạch thông trước hoặc thông sau trong trường hợp hẹp động mạch cảnh trong hoặc đánh giá dòng chảy ngược ở động mạch thân nền do hẹp nặng động mạch này.
- Ở vùng cổ, kỹ thuật TOF được ưa chuộng hơn PC vì PC cần thời gian khảo sát dài hơn cho cùng một chiều dài khảo sát và cùng độ phân giải không gian. MRA TOF hai chiều cho hình ảnh tăng tín hiệu liên quan tới dòng chảy rất tốt và cho phép khảo sát toàn bộ cổ. So với TOF 2D, TOF 3D cho độ phân giải không gian tốt hơn và ít có nhiễu do phân tán pha hơn, nhưng lại dễ bị nhiễu do bão hòa hơn và không thể khảo sát ở một khoảng dài.Kỹ thuật TOF 3D do đó chỉ dùng để khảo sát vùng chia đôi động mạch cảnh. Kỹ thuật PC 2D được dùng để đánh giá chiều dòng chảy ở các động mạch đốt sống khi nghi ngờ có ăncắp máu động mạch dưới đòn. Tương tự, vì so với TOF, PC hai chiều nhạy hơn rất nhiều với những dòng máu chảy rất chậm nên nó thường được dùng để phân biệt hẹp nặng còn dòng chảy dạng tóc với tắc hoàn toàn.
Hình MRA PC bình thường và bất thường của đa giác Willis. (a) MRA PC 2D bình thường với chiều dòng chảy mã hóa từ phải sang trái (mạch máu sẽ sáng nếu dòng chảy từ phải sang trái và sẽ tối nếu dòng chảy từ trái sang phải). Bình thường tín hiệu của nhánh A1 ngược với tín hiệu của nhánh M1. (b) MRA PC hai chiều ở một đứa trẻ 4 tuổi với hẹp nặng động mạch cảnh trong trái cho thấy có dòng chảy ngược trong đoạn A1 trái (mũi tên) qua động mạch thông trước.Do đó A1 và M1 trái cùng có tín hiệu cao (cùng chiều).
Hình MRA PC 3D động mạch máu thận khi khảo sát chức năng tưới máu cho thận
Hình MRA PC 3D mạch máu não hoạt động bình thường
(Còn nữa)
(Nguồn: thietbiysinh.com.vn)
Nhận xét
Đăng nhận xét